Mi az a Cushing-kór?

A betegség orvosi elnevezése a hiperadrenokorticizmus.

A betegség alapvetoen a mellékvesekéreg glükokortikoid hormonok kóros és krónikus felszaporodását jelenti. Egészséges kutyában az agyalapi mirigy termeli az ún. ACTH nevu hormont, ami a mellékvesekéreg glükokortikoid nevu szteroid hormonjának termelését indukálja. A glükokortikoid a szervezet számos szervrendszerének funkciójára hat. Ha valami történik az agyalapi miriggyel vagy a mellékvesével, és túl sok glükokortikoid termelodik, kifejlodik a Cushing-kór. A Cushing-kór leginkább a középkorú és idosebb kutyák betegsége. Az ilyen állatok jellegzetes tüneteket mutatnak. Megno a vízfogyasztásuk, következményesen több vizeletet ürítenek, megno az étvágyuk, szorhullást mutatnak és tipikus, lógó, körteszeru hasuk van. A betegségnek számos diagnosztikai és kezelési lehetosége van. Ez egy nagyon összetett betegség, sokféle tünettel és kórokkal. Ez az írás megpróbál egy tömör leírást adni róla, és bemutatni a diagnosztizálását, illetve kezelését is.

Milyen állatok lehetnek érintettek?

Elsosorban a középkorú és idosebb kutyák, illetve macskák. Átlag 6-7 éves életkorban találkozunk vele, de 2 éves és 12 éves kutyában is megfigyeltük már. Kutyákban egyébként jóval gyakrabban fordul elo (jelen írás épp ezért elsosorban rájuk fókuszál). Macskákban a betegség hasonlóan játszódik le, azzal a különbséggel, hogy majdnem 80%-uk egyideju cukorbetegségben is szenved. Nemi, vagy fajtabeli hajlam nem mutatható ki (bár bizonyos kutyafajtákban mégis gyakrabban tapasztalható).

Tünetek

A krónikusan emelkedett glükokortikoid (szteroid) szint miatt a kutyákban drámai klinikai tünetek és hiányállapotok kombinációja mutatkozik. A betegség lassan fejlodik ki. Egy tanulmány szerint a kutyák nagy része már 1-6 évvel a diagnózis felállítása elott legalább egy, a betegségre jellemzo tünetet produkál. Mivel tényleg fokozatosan alakul ki a tünet együttes, a tulajdonos gyakran az öregkornak tudja be az elváltozások megjelenését. A jellegzetes tünetek, amibol egy vagy több biztosan elofordul:

1.) Megnott vízfogyasztás és vizelet ürítés

A jelentosen fokozott vízfogyasztás követkeuzménye a vizeletürítés gyakoriságának és mennyiségének növekedése (poliuria/polidipszia). A kutyák a normál vízmennyiségnek akár 2-10x-esét is megisszák, és ennek megfeleloen sokat vizelnek. Ez a két tünet a Cushing-kóros kutyák 85%-ára jellemzo.  A korábban szobatiszta kutyák emiatt újra bepisilossé válhatnak.

2.) Fokozott étvágy (polifágia)

Ez egy szintén gyakori tünet, a beteg kutyák 80%-ban mutatják. Gyakran el is csenik a kinn felejtett ételt, vagy folyamatosan pitiznek érte és föltúrják a szemetest. A gazdi ilyenkor többnyire azt gondolja, mivel más tünet sokszor egyáltalán nincsen, hogy minden rendben, csak nagyon jó étvágyú az állat.

3.) Hasterime növekedés

Ez a tünet szintén az esetek 80%-ában megtalálható. A jellegzetes lógó, körte alakú has a zsírszövet ezen a területen való lerakódásának, illetve a meggyengült, lesorvadt hasfalizomzatnak a következménye.

4.) Szorhullás és a bor elvékonyodása

Ezek a tünetek is igen jellegzetesek a Cushing-kórban (a kutyák 50-90%-ában biztosan látható). A szorhullás vagy alopecia az egyik legtipikusabb ok, amiért a tulajdonos állatorvoshoz fordul. A tünetek a kiálló testrészeken (pl. könyöktájék) kezdodnek, majd haladnak a lágyék és hastájék felé. Elofordul, hogy már csak a fejen és lábvégeken marad szor. A bor elvékonyodik, sérülékennyé válik, és ezek a sérülések nagyon lassan gyógyulnak.

5.) Egyéb tünetek

Lihegés, másodlagos húgyúti fertozések, a nemzoképesség elvesztése, stb.

A Cushing-kór három formája

A betegségnek három típusa különítheto el: az agyalapi mirigy függo hiperadrenokorticizmus (PDH), a mellékvese-eredetuatrogén forma.

1.) Az agyalapi mirigy függo hiperadrenokorticizmus

Lényege, hogy az agyalapi mirigy túl sok ACTH hormont termel. Ez a hormon felel a mellékvese glükokortikoid termeléséért, stimulálja azt. A leggyakoribb kiváltó ok az agyalapi mirigy daganatos megbetegedése. A Cushing-kóros kutyák mintegy 80%-ában ez teheto felelossé a betegség kialakulásáért.

2.) Mellékvese eredetu hiperadrenokorticizmus

Ezt általában a mellékvese daganatos elváltozása okozza, aminek eredményeképpen glükokortikoid túltermelés alakul ki. Ez a Cushingos esetek 20%-ára jellemzo.

3.) Iatrogén hiperadrenokorticizmus

A iatrogén forma a hosszú távon, magas dózisban adott szteroid kezelés eredménye lehet. Ilyenkor a tünetek addig állnak fenn, amíg a szteroid adás fennáll.

Diagnózis

A betegségnek számos tünete lehet (ld. fenn), és számos egyéb kórképet is magában foglalhat. Így a következok ajánlhatók, amennyiben a Cushing-kór gyanúja felmerül:

1.) Teljes vérkép

A vérkép lehet normális, vagy mérsékelt fehérvérsejtszám emelkedés tapasztalható (elsosorban az ún. neutrofil granulociták számának emelkedése miatt), esetleg monocitózist, a limfociták megfogyását és az eosinofil granulociták megszaporodását is észlelni lehet. Esetenként megno a vérlemezkék, vagy igen kifejezetten a vörösvérsejtek száma.

2.) Biokémiai vizsgálatok

Emelkedést tapasztalunk az alkalikus foszfatáz (ALP) és az ALT nevu májenzimekben, megno a koleszterinszint, csökkenhet a karbamidszint.

3.) Vizelet vizsgálat

A vizelet jellegzetesen híg, alacsony suruségu lesz.

Különféle tesztek léteznek a Cushing-kór helyes diagnózisának felállítására. Sokszor egy vizsgálat önmagában nem is elegendo, pláne, hogy eldönthessük, a betegség melyik formájával állunk szemben. A diagnózis kimondása így is összetett, a laboratóriumi vizsgálatok önmagukban nem elegendoek: a klinikai tünetekkel és a kezelésre adott válaszokkal együtt áll össze.

4.) Vizelet kortizol:kreatinin arány

Az otthon, stresszmentes környezetben gyuájtött vizelet a vizsgálat alapja. A vizeletet ezután speciális laborba küldjük. A legtöbb Cushing-kóros kutya abnormális eredményt fog mutatni, de még ilyenkor is szükség lehet bizonyos egyéb betegségek kizárására.

5.) Kis dózisú dexametazon szupressziós teszt

Ez egy nagyon hasznos vizsgálati módszer a betegség diagnózisának felállításában. Amikor kis dózisban adunk dexametazont, az egészséges kutyák kortizol szintje 8 óra elteltével nagymértékben csökkenni fog. A Cushing-kóros kutyák több, mint 90%-a nem mutatja ezt a csökkenést. Ez a teszt a betegség típusának kimutatásában is segíthet.

6.) Hasi ultrahang vizsgálat

Ez a vizsgálat 3 szempontból tekintheto fontosnak: eloször si nagyon hasznos a hasi szervek elbírálása szempontjából. Másodszor: segít a mellékvese méretének és alakjának megítélésében. Agyalapi mirigy függo Cushing-kór esetén a mellékvesék lehetnek normál méretuek vagy megnagyobbodottak. Ha valamelyik mellékvesében daganat alakult ki, ennek mérete és formája is megváltozik, ez az eltérés csak az érintett mellékvesére vonatkozik. Harmadjára pedig daganat esetén az ultrahang segíthet az esetleges hasi metasztázis felderítésében.

7.) Magas dózisú dexametazon szupressziós teszt

Ez a teszt elsosorban azt a célt szolgálja, hogy ekl tudjuk különíteni az agyalapi mirigy függo és a mellékvese eredetu Cushing-kórt egymástól.

8.) Az ACTH stimulációs teszt

Ez egy másfajta, ritkábban használt vizsgálati módszer (az ACTH hormon preparátum igen drága és nehéz beszerezni). Itt nem lehetséges a két forma közötti különbségtétel, inkább a bonyolultabb, nehezen diagnosztizálható, kétes esetekben használjuk. A terápia hatásosságát is szokás ezzel a vizsgálattal tesztelni.

Kezelés

A kezelés sok tényezon nyugszik.

1.) Sebészet

A betegség típusától függoen szóba jön a sebészi beavatkozás lehetosége. Ha mellékvese daganat áll fenn, a sebészi eltávolítás járható út. Bizonyos daganattípusok áttétet képezhetnek a mellékvesébe, de ilyenkor mindig a daganat fajtája szabja meg a kezelést.

Agyalapi mirigybol kiinduló daganat estén is szóba jöhet a sebészi eltávolítás, azonban ez egy rendkívül speciális terület, a beavatkozás egyáltalán nem rutinsszeru.

2.) Nem sebészi beavatkozás

Ez a leggyakoribb kezelési formája a kórképnek. Ugyan az agyalapi mirigybol kiinduló forma a gyakoribb, a szájon át adott kezelésre mind a két forma jól reagál, vagyis sok állatorvos nem is fektet hangsúlyt a két típus elkülönítésének fontosságára. A különbözo, szóbajöheto gyógyszerek a következok:

2a.) Lysodren

Sokáig a Lysodren (vagy más néven mitotán) volt az egyetlen terápiás lehetoség az agyalapi mirigy függo Cushing-kór kezelésére. Egyszeru az adagolása, viszonylag nem drága és széles körben elterjedt. Az, hogy kezd mégis kiszorulni a használatból, a súlyos mellékhatásának köszönheto, ami folyamatos kontroll vérvizsgálatokkal küszöbölheto ki. A terápia kezdetén ezt még nkább komolyan kell venni, vagyis fontos a gazdi és az állatorvos között muködo rendszeres kommunikáció. Mi is ez a mellékhatás? A Lysodren úgy muködik, mint egy kemoterápiás szer: elpusztítja a mellékvese glükokortikoid hormont termelo sejtjeit. Ahogy ezeknek a sejteknek a száma csökken, az agyalapi mirigy ugyan nagy mennyiségben termeli az ACTH hormont, a mellékvese azonban nem képes erre válaszolni, és a glükokortikoid produkció lényegében csökken. A probléma akkor áll fenn, amikor túl sok mellékvese kéreg terület pusztult el. Ilyenkor az állatnak rövid vagy hosszú hatású prednisolon kiegészítésre lesz szüksége.

A Lysodrent kezdetben naponta adjuk, és az állatot folyamatosan monitorozzuk: csökkennek-e a tünetei (a vízfogyasztása, étvágya). A kezdeti terápia 8. vagy 9. napján kontroll vizsgálat, és a kezelés hatékonyságát eldönto ACTH-stimulációs teszt szükséges. Ha a gyógyszer muködik, áttérhetünk a fenntartó terápiára. Ha nem, 3-7 napig folytatjuk a napi terápiát, majd újra teszteljük a gyógyszer hatékonyságát. Mindezt addig folytatjuk, míg a megfelelo választ nem kapjuk a Lysodrenre. Ha a kutya levertté válik, hányni kezd vagy hasmenés jelentkezik nála, vagy ha 30 nap múlva sem hozza a gyógyszer a várt hatást, a kezelési tervet újra kell gondolnunk. A kezelés sikerességét az jelzi, hogy 4-6 hónap elteltével eltunnek a tünetek. Egyes kutyák visszaeshetnek, ilyenkor szükségessé válik egy újbóli napi terápia. Ha a Lysodren kezelés során bármiféle betegség mutatkozik a kutyán, azonnal abba kell hagyni az adását és állatorvoshoz fordulni. A Lysodren kezelést egész életen át folytatni kell.

2b.) Ketokonazol (Nizoral tabletta)

A ketokonazol alapvetoen egy gombaellenes készítmény, amit a 80-as évektol kezdve széles köruen alkalmaznak. Ennek a hatóanyagnak az egyik mellékhatása az, hogy gátolja a szteroid hormonok szintézistét, emiatt válhatott a Cushing-kór kezelésének egyik legelterjedtebb gyógyszerévé. Manapság kezd ez is háttérbe szorulni.

2c.) Trilosztán (Vetoryl kapszula)

A trilosztán egy egészen új készítmény a kutyák Cushing-kórjának kezelésében. Drága, de alternatív lehetoség lehet a mellékvese daganatos kutyák kezelésében. A Lysodren-hez hasonlóan, azok a kutyák, akik ilyen kezelésben részesülnek, a terápia elején rendszeres kontroll vizsgálaton kell, hogy megjelenjenek. Ebben az esetben is az ACTH stimulációs tesztet használjuk monitorozásra. Sok esetben hónapokkal a terápia megkezdése után a terápiás dózis emelése válik szükségessé.

A cikket összeállitotta és szakmai helyességét ellenörizte Dr. Gál Sándor. Köszönetet szeretnénk mondani Dr. Halmay Dórának (Ebcsont Beforr Állatorvosi Rendelö) forditói és szakmai közremüködéséért.